CIRUGIA REFRACTIVA EN NIÑOS: ¿CUÁNDO Y PORQUÉ?.
Una pregunta que siempre se hace en la consulta de oftalmología infantil es ¿Cuándo puede operar a mi hijo para quitarle las gafas?. Este es un tema no exento de controversia, pues últimamente existen vertientes quirúrgicas que preconizan la cirugía en edad infantil, por ello este artículo para comentar sus indicaciones y riesgos/beneficios.
En primer lugar digamos que la intervención de cirugía refractiva, requiere una mínima colaboración del paciente, lo cual a ciertas edades es imposible de conseguir si no es sedando al paciente, lo cual complica mucho más la intervención en sí, pero obviando este tema por otro lado básico, algo que no ofrece debate es que la graduación en un niño va a sufrir cambios a lo largo de su desarrollo, los cuales no podemos conocer de forma exacta, lo cual nos hace que no podamos predecir la graduación definitiva, por lo tanto cualquier intervención en edades infanto-juveniles (antes de los 20 años aproximadamente), no puede garantizar una estabilidad ni siquiera sugerirla, por lo cual en el mejor de los casos implicaría, si el objetivo de la intervención es quitar las gafas, la necesidad de nuevas intervenciones posteriores hasta que se llegue a la edad donde la graduación esté estable. Además si estamos en edades de poderse producir un ojo vago, cualquier complicación quirúrgica en alguno de los ojos, podría facilitar el desarrollo de dicho ojo vago o dificultar su tratamiento posterior.
Una vez hemos descartado claramente la indicación cosmética a esta edad, el siguiente condicionante y único por aceptar, sería cuando un niño tiene mucha graduación en un ojo y muy poca en el otro, es decir existe un ojo vago manifiesto que sería el ojo que mayor graduación, tiene pues el niño utiliza el ojo que menos le cuesta y ha dejado el otro sin usar, produciendo dicho ojo vago. Esta es una indicación que pudiéramos aceptar, pero que requiere algunas aclaraciones que debemos tener en cuenta antes de tomar esta decisión.
Así, lo primero que hay que hacer en estos caso no es operar al niño y posteriormente tratar el ojo vago, sino que lo que hay que hacer éticamente es lo contrario, es decir, lo primero es tratar el ojo vago y posteriormente si no recupera, entonces es cuando se podría plantear la intervención para igualar la graduación de ambos ojos y luego seguir tratando la ambliopía, a ver si así conseguimos la mejoría que con el tratamiento previo no hemos conseguido.
Esto merece un aclaramiento más pormenorizado, pues hay muchos factores a considerar. Así, decimos que la intervención pretendería igualar la graduación de ambos ojos, es decir, el objetivo no es operar ambos ojos y eliminar las gafas (que era el supuesto estético que antes comentábamos), sino que el objetivo es operar el ojo vago que tiene mayor graduación para dejarla en una graduación similar a la del ojo que ve mejor, para así una vez eliminada la diferencia de graduación entre ambos y continuando el empleo de sus gafas (aunque ya sin tanta diferencia entre ambos ojos en la graduación) seguir con el tratamiento del ojo vago e intentar ver si es más fácil de recuperar (lo cual no está ni mucho menos garantizado). Este sería de los escasos supuestos aceptables, pero tenemos una opción mucho menos agresiva y de menor riesgo que consigue el mismo efecto y es la colocación de lentillas de contacto para conseguir igualar la refracción en ambos ojos y así podemos iniciar el tratamiento del ojo vago, que básicamente consistirá en tapar el ojo sano. Es decir, no es necesario operar al niño de cirugía refractiva de un ojo, sino que con colocarle una lente de contacto en el ojo vago (el que tiene la graduación más elevada) podemos obtener los mismos efectos que con la intervención y seguidamente podremos tapar el ojo sano con parche para recuperar dicho ojo sin necesidad de la intervención, y conseguiremos el mismo efecto de ver si podemos recuperar el ojo vago sin necesidad de una intervención y de sus riesgos.
También decíamos en el supuesto de diferente graduación que lo primero que hay que hacer es tratar el ojo vago y nunca operarlo de entrada antes de haber agotado todas las opciones de tratamiento. Y esto es fundamentalmente desde un punto de vista ético, y digo esto porque cuando por ejemplo tenemos un niño cuya visión de uno de los ojos es de un 10 % con su gafa, si lo operamos inicialmente y posteriormente lo tratamos y llega a un 60 % de visión por decir algo, sería un éxito la operación y el tratamiento y todos estaríamos muy contentos, pero….. ¿quién nos dice que no podría haber llegado a más visión?. Para ello lo que hay que hacer es lo primero tratar la ambliopía u ojo vago en manos de un especialista en oftalmología pediátrica y posteriormente cuando se haya tratado ya tendremos la visión verdadera límite que hemos alcanzado y será con ella con la que tendremos que plantear si es necesaria una intervención o no (la mayoría de las veces no es necesaria). Puedo poner un ejemplo verídico de un paciente de 6 años diagnosticado por primera vez con un ojo una visión menor del 5% y del otro ojo del 100% y con 12 dioptrías de miopía en el ojo vago y el otro con 0 dioptrías. Este niño había oído de operarse de cirugía refractiva y le habían garantizado que mejoraría tras el tratamiento. Lo cierto es que tras verlo en mi consultorio le plantee el tratamiento del ojo vago y al cabo de 6 meses conseguimos una visión del 100 % en ese ojo y llegó a tolerar perfectamente el uso de sus gafas sin visión doble e incluso con estereopsis positiva. Posteriormente ajustamos lentes de contacto por temas estéticos (al cabo de unos años cuando ya era responsable para su manejo) y evitamos una intervención.
Si a dicho niño lo hubiéramos intervenido, no podríamos haber conseguido mejor visión que la obtenida actualmente, posiblemente requeriría nuevas intervenciones si lo que quería era quitar las gafas y si la visión que pudiéramos haber obtenido no llegase al 100 %, pero mejorara evidentemente respecto a lo inicial que estaba ciego de ese ojo, estaríamos muy contentos, pero en el fondo éticamente no sabríamos si podríamos haber ganado más y siempre tendríamos esa duda.
De la otro forma procediendo así, conseguimos una máxima visión en ambos ojos, la posibilidad de usar sus gafas o sus lentillas a demanda, la ausencia de riesgos quirúrgicos y la posibilidad de operarlo cuando se estabilice la graduación con unos criterios de visión correctos y con mayor seguridad de nuestra actuación.
Evidentemente, como siempre ocurre en medicina, cada caso debe ser personalizado y puede haber situaciones concretas, incluso anexas a otros problemas oculares, donde la intervención pudiera ser una alternativa, pero son las infinitamente menores.
Dejemos claros los conceptos: Un niño al nivel de conocimientos actuales, no debe operarse de cirugía refractiva con el objetivo de quitar las gafas, pues esa no es una indicación correcta. Por otro lado cuando hay un ojo vago, lo primero es tratarlo con todos los medios adecuados y nunca de entrada la cirugía refractiva, solo cuando hayan fracasado las otras opciones, y aún así siendo conscientes de que es una última alternativa que no garantiza ni mucho menos la recuperación, pues requerirá continuar con el tratamiento tras la intervención y ver si recupera y como decíamos existen otras alternativas que pueden evitar la intervención con el mismo resultado.
Y por favor, los consentimientos informados deben leerse detenidamente y preguntemos a nuestro especialista cualquier duda que tengamos y desde luego cualquier cosa que hayamos oído y interpretemos no coincide con el consentimiento informado que vamos a firmar.
Siempre antes de una cirugía refractiva en un niño, pidamos la opinión en colaboración de un oftalmólogo pediátrico que junto al oftalmólogo encargado de la intervención será el que nos deba explicar todas las posibles alternativas y recordemos que la intervención de cirugía refractiva en un niño debe ser nunca la primera opción y jamás por estética.
Es una opinión personal fruto de más de 20 años de ejercicio profesional.
Dr. Carlos Laria Ochaita.
Director Unidad de Oftalmología Pediátrica y Estrabimos
Clínica Baviera de Alicante y Valencia.
www.drcarloslaria.es